高齢化に伴う骨粗鬆症による脆弱性骨折患者数は増加しており、大腿骨近位部骨折や脊椎椎体骨折は生活の質（QOL）を低下させ、生命予後を悪化させる主要な要因です。
目次
骨粗鬆症の治療と顎骨壊死
骨粗鬆症治療において、ビスホスホネート製剤は骨折予防効果が高く、相対危険度を50～67％引き下げるとされています。
しかし、これらの治療薬の使用中に顎骨壊死が発生することが報告されています。この顎骨壊死は、現在「medication-related osteonecrosis of the jaw （MRONJ）」と呼ばれています。
MRONJについては骨粗鬆症治療において、広く注意勧告がされており、骨粗鬆症治療の際に注意が必要な病態です。
今回、日本口腔外科学会が２０２３年に新しく顎骨壊死についてのポジションペーパーを作成され、報告されました。骨粗鬆症治療前の歯科治療、治療中の歯科治療、医歯薬連携について議論されており、その内容を中心に解説します。
MRONJの診断
骨吸収抑制剤では破骨細胞の活性化を阻害することにより骨密度を増加させる。
逆に、これにより骨のリモデリングが抑制され、新しい骨に置き換わることなく骨細胞の寿命を迎え、壊死に陥りやがて MRONJ が発症するとされています。その他、細菌感染や血管新生阻害によって起こるとされています。
MRONJの診断基準は以下の通りです：
- ビスホスホネート製剤やデノスマブ製剤による治療歴がある。
- 8週間以上持続して、口腔・顎・顔面領域に骨露出が認められる。または、口腔内または口腔外から骨を触知できる瘻孔を8週間以上認める。
- 顎骨への放射線照射歴がない、または顎骨病変が原発性がんや顎骨へのがん転移ではない。
顎骨壊死のリスク因子
- ビスホスホネート製剤の使用
- ステロイド使用
- 歯周病
- 糖尿病
- 自己免疫疾患
- 貧血
- 喫煙、飲酒、肥満
など多様な因子が関わっていると言われています。
いくつもリスク因子がある場合は、特に治療中の顎骨壊死の発症に注意する必要があります。
発症頻度
骨粗鬆症治療に使用されるビスホスホネート製剤の発症率は比較的少なく、発症リスクは0.02％～0.05％とされています。
日本においても、低用量でのビスホスホネート関連顎骨壊死（BRONJ）の発症率は0.104％と報告されています。
歯科治療（抜歯）と顎骨壊死
「原則として抜歯時に休薬しないことを提案する」
抜歯をはじめとする侵襲的歯科治療は、 従来から MRONJ 発症の最大のイベントとして注視されてきました。
しかし抜歯の適応となるような歯科疾患の多くは、すでに顎骨に細菌感染を伴っていることが多く、最近では抜歯だけが MRONJ 発症 の主たる原因ではないと言われています。
休薬のために抜歯が延期されることによる歯性・顎骨感染の進行が懸念される事、休薬が長期に及んだ場合明らかに骨粗鬆症性関連骨折のリスクが上昇する事など、抜歯の際に休薬するメリットも得られないことから
「原則として抜歯時に休薬しないことを提案する」
と今回のポジションペーパーではされています。
医歯薬連携～投与開始前の歯科治療～
骨粗鬆症の治療開始前に必要な侵襲的歯科治療を終えていることがMRONJの発症予防に効果的とされています。
以下の条件に該当する場合、事前に歯科受診が推奨されます：
- 1年以上歯科受診歴がない
- かかりつけ歯科医がいない
- 咀嚼に問題がある
- 口腔内に自覚症状がある
特にステロイドや糖尿病などを合併している場合、MRONJの重症化リスクが高くなるため、医歯薬連携が重要です。
まとめ
ビスホスホネートなどの骨粗鬆症治療薬は骨折予防に効果的であり、顎骨壊死のリスクは比較的少ないですが、顎骨壊死が発症した場合、治療が難渋するため、事前の歯科治療と医歯薬連携が必須です。
